Column: Beperkt HKN de autonomie van huisartsen?

Huisartsenorganisatie HKN lijkt de huisartsenmarkt in de Kop van Noord-Holland te willen monopoliseren en frustreert praktijkovernames die niet in dat beleid passen. Zo is de grote, bureaucratische organisatie een deel van een probleem geworden. Er is namelijk een nijpend tekort aan huisartsen in de Kop.

Afgestudeerde huisartsen staan niet in de rij om in perifere gemeenten als Den Helder of Hollands Kroon een praktijk over te nemen. Dat ondervond de Helderse huisarts Prudence Rümke-Gemmeke. Zij gaat tijdens een telefoongesprek uitvoerig in op mijn vragen.

Allereerst ontkracht zij mijn veronderstelling dat huisartsen grof betaald worden als zij hun praktijk beëindigen. Was het vóór 1973 nog zo dat huisartsen een groot deel van hun pensioen moesten financieren door hun praktijk te verkopen en flink wat zogenaamde goodwill te ontvangen, sindsdien is dat niet meer zo. In 1986 werd de goodwill praktisch afgeschaft. Huisartsen zijn nu verplicht lid van een pensioenfonds net als verpleegkundigen. Zij betalen pensioenpremie aan de Stichting Pensioenfonds Huisartsen (SPH) en kunnen op pensioengerechtigde leeftijd zorgeloos stoppen met hun praktijk, voor zover het hun inkomen betreft.

Alleen in voor huisartsen erg aantrekkelijke gebieden zoals rondom Amsterdam (bijvoorbeeld Amstelveen) worden nog overnamesommen in de vorm van goodwill betaald. Blijkbaar staan nieuwe artsen daar wel in de rij om zelfstandig aan de slag te gaan. Den Helder en Hollands Kroon liggen slecht in de markt. Gek genoeg geldt dat weer niet voor Texel en Schagen, waar praktijkovername tot nu toe niet problematisch is. Rümke constateert dat ‘de randen van Nederland’ niet populair zijn bij starters en ziet een verband met landelijk beleid. Zo vanaf de jaren tachtig besloot het Rijk de Randstad economisch en infrastructureel extra te stimuleren waarbij de verder van Den Haag en Amsterdam gelegen gebieden werden verwaarloosd. Den Helder is volgens Rümke een arme stad en dat heeft gevolgen voor de aantrekkelijkheid, niet alleen voor wat economische activiteiten betreft, maar ook voor de vestiging van huisartsen. Men wil er liever niet ondernemen en wonen. Er wonen dan ook maar weinig huisartsen in Den Helder. Na gedane arbeid in Nieuwediep keren de meeste huisartsen huiswaarts en dat is meestal niet in Den Helder, hoewel zich daar de laatste jaren een ware metamorfose voltrekt. Den Helder wordt steeds mooier. Rümke woont er al 40 jaar met plezier en als alles volgens plan gaat zal zij nooit verhuizen.

De huisartsenzorg kent volgens Rümke al erg lang een ‘bijzondere’ betalingsstructuur. In het verre verleden betaalde de gemeente deze zorg maar na 1941 het ziekenfonds. Onder een bepaald inkomen was men verplicht verzekerd. Particuliere patiënten betaalden per consult en konden zich ‘particulier verzekeren’, zoals het toen heette. Van het abonnementsgeld dat sinds 2006 door de zorgverzekering voor iedere in de praktijk ingeschreven patiënt aan de huisarts betaald wordt moet de praktijk in stand worden gehouden. Dat betekent niet alleen bekostiging van de huisvesting van de praktijk, van het instrumentarium en het meubilair, maar ook dat van het salaris van het ondersteunende personeel. De helft van het abonnementsgeld gaat al op aan de salarissen van de assistentes.

Het abonnementsgeld varieert met de leeftijd. Zo wordt er voor iedere patiënt tot 65 jaar bijna € 70 per jaar betaald. Dat loopt voor iemand die ouder is dan 85 op tot een bedrag van bijna € 191 per jaar. Dat voor een oudere meer betaald wordt heeft logischerwijze te maken met de te verwachten kosten. Naarmate men ouder wordt neemt de behoefte aan huisartsenzorg toe. Ouderdom komt met gebreken zal ik maar zeggen. ‘Per consult wordt € 10,59 betaald en daar moet erg hard voor worden gewerkt, ‘ aldus Rümke. Als er een waarnemer nodig is moet daar flink voor worden betaald. En juist in de afgelopen Covid-periode vielen huisartsen regelmatig uit waardoor gebruik moest worden gemaakt van invallers die € 75 per uur kosten. Bovendien ‘werkt een waarnemer nooit zo hard als een eigen baas’ zegt Rümke. En daar kan ik me iets bij voorstellen.

De huisarts lijkt het allemaal niet meer te trekken. Hij of zij redt het gewoon niet meer. Regels en wetgeving zijn onverzichtelijk en ontoegankelijk geworden. Dit jaar is er weer zo’n regeling bijgekomen die inhoudt dat de huisarts ieder jaar zich verplicht dient aan te melden voor een extra controle op de inkomsten van de praktijk. Er zijn allerlei factoren die een eigen praktijk niet meer zo aantrekkelijk maken zoals de soms niet toereikende financiële vergoedingen, de overmatige wet- en regeldruk, de lange werktijden en de onbalans tussen werk en vrije tijd. Het effect is dat nieuwkomers niet in de randgebieden van Nederland willen werken, en al helemaal niet als praktijkhoudend huisarts. Het is een duidelijk gevolg van marktwerking en vrije vestiging van huisartsen.

Rümke vertelt dat er in 2020 een ‘speeddate’ in Den Helder is geweest waarbij net afgestudeerde huisartsen kennis konden maken met Den Helder als werkgebied. Sommigen zouden het ‘in overweging nemen’ maar het heeft uiteindelijk niet geleid tot nieuwe praktijkhouders. Ze heeft er alles aan gedaan om haar praktijk probleemloos over te laten gaan naar een nieuwe huisarts. Daarvoor verzond ze bijna 150 brieven aan mogelijke gegadigden. Helaas had dat geen enkel resultaat. Graag had zij haar patiënten overgedragen aan een enthousiaste jonge huisarts die bereid zou zijn in Den Helder te wonen. Dat was ijdele hoop.

Als laatste redmiddel kwam Co-med bij haar in beeld. Een particulier bedrijf dat sinds 2019 ‘problematische praktijken’ overneemt en vooral in steden als Enschede, Helmond, Breda en Den Helder voet aan de grond krijgt, praktijken in de periferie van Nederland waar zelfstandige huisartsen blijkbaar niet willen wonen en werken.

Een trend is dat zelfstandige huisartsen zo efficiënt mogelijk willen werken. EHealth, bijvoorbeeld videobellen, speelt daarbij een belangrijke rol. Sommige artsen nemen zelf de telefoon op en beschikken over een kleine, goedkope praktijkruimte. Zo zijn er geen kosten voor personeel of een pand in het geding. Gaan deze ontwikkelingen niet ten koste van de kwaliteit? ‘Huisartsen lossen voor 3% van de kosten 95% van de medische zorg op,’ zegt Rümke op onmiskenbaar trotse toon. En dat was ook altijd mijn indruk. De huisarts is de poortwachter die raad weet op allerlei gebied en dure zorg weet te vermijden. De steun en toeverlaat voor veel ouderen.

Omdat de traditionele huisarts niet alleen een groot deel van zijn patiënten persoonlijk goed kent, maar ook zelf deelneemt aan het lokale leven, is hij of zij goed in staat een holistische diagnose te stellen en daarmee ook doeltreffender te interveniëren. Kortom, kwaliteit te leveren. Daarom denkt Rümke dat het verdwijnen van de traditionele huisarts de zorg op den duur onbetaalbaar zal maken.

Marktwerking heeft niet alleen schaalvergroting tot gevolg maar ook concurrentie. Er is namelijk een heuse concurrentiestrijd aan de gang tussen Co-med en Huisartsenorganisatie Kop van Noord-Holland (HKN). HKN zette Rümke onder druk om haar bedrijf zodanig te beëindigen dat daarna het concept ‘Digidokters’ van dezelfde HKN ingezet zou kunnen worden. Rümke zou daarvoor haar volledige bedrijf, inclusief assistentes, moeten ‘liquideren’. De assistentes zouden dan op straat staan en dat wilde Rümke ze niet aandoen. ‘Assistentes zijn goud waard,’ zegt ze op besliste toon. ‘Co-med kon garanderen dat de infrastructuur, inclusief de assistentes, behouden bleef.’ Het mocht allemaal niet baten. Co-med heeft intussen de handen er van afgetrokken. Rümke stelt dat HKN zich jegens dat bedrijf onheus heeft gedragen. Huisarts Annabel de Wandeler heeft zich intussen met steun van HKN gevestigd als huisarts in Den Helder en het grootste deel van Rümke’s vroegere patiënten overgenomen. Velen zijn uit onvrede overgestapt naar een andere huisarts.

Op de site van de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) is te lezen dat in alle regio’s 69% of meer van de praktijken de werkdruk voor huisartsen hoog is. Bovendien geeft 64% aan dat er een direct probleem is als een collega ziek wordt. Hetzelfde percentage geeft aan dat de noodzakelijke werkzaamheden niet afkomen. De LHV voorziet in 22 regio’s een tekort aan huisartsenzorg. De tekorten aan huisartsenzorg zijn een gevolg van openstaande vacatures voor huisartsen, patiëntenstops bij huisartsenpraktijken, moeite om praktijkopvolging of -uitbreiding te vinden, afname in de bezettingsgraad van opleidingsplekken en het niet ‘verkocht’ krijgen van Avond, Nacht en Weekend (ANW)-diensten.

De conclusie is dat er meer huisartsen dienen te worden opgeleid die bovendien verspreid over Nederland in minder populaire gebieden hun stage vervullen. De ervaring leert dat ze vaak gaan werken op de plek waar ze stage hebben gelopen. Starters die ervoor kiezen om in impopulaire regio’s van Nederland te gaan werken zouden zoveel mogelijk gefaciliteerd moeten worden. Iedereen moet bij een huisarts terecht kunnen. Dat hebben we met z’n allen (politiek) afgesproken en bovendien kan een traditionele autonome huisarts goedkoper werken dan een grote organisatie zoals HKN. Werk aan de winkel voor de minister van VWS, Ernst Kuipers…